Testostérone après 50 ans : les symptômes qui suivent vraiment le taux, et ce que le traitement change

L'European Male Ageing Study a posé la question dans le bon sens : plutôt que de partir d'un seuil hormonal, elle a cherché quels symptômes se déplacent réellement avec le taux de testostérone chez des hommes d'âge mûr et âgés.

Huit symptômes ressortaient associés au taux : érection matinale faible, baisse du désir sexuel, dysfonction érectile, incapacité à soutenir une activité physique intense, dépression et fatigue, entre autres. Mais seuls les trois symptômes sexuels présentaient une association syndromique, c'est-à-dire qu'ils varient ensemble avec l'hormone. Plus un homme en cumulait, plus son taux était bas.

Les fourchettes relevées étaient de 8,0 à 13,0 nmol/L pour la testostérone totale et de 160 à 280 pmol/L pour la fraction libre. La fatigue et l'humeur, elles, sont liées au taux sans former un syndrome avec lui, ce qui veut dire qu'un homme fatigué n'est pas pour autant un homme en déficit hormonal.

Les Testosterone Trials ont réuni sept essais coordonnés contre placebo, en double aveugle, chez 788 hommes d'âge moyen 72 ans ayant un taux bas. Le traitement a ramené la testostérone au milieu de la fourchette des hommes jeunes dès le troisième mois et l'a maintenue douze mois.

Le bénéfice sur la sexualité est net : activité sexuelle, désir et fonction érectile augmentent tous significativement. Sur la fonction physique, l'essai dédié ne montrait pas de différence sur la proportion d'hommes gagnant au moins 50 mètres au test de marche de six minutes ; la différence n'apparaissait qu'en réunissant les trois essais, 20,5 % contre 12,6 %.

Et sur ce que les gens viennent chercher le plus souvent, le résultat est négatif. La testostérone n'a apporté aucun bénéfice significatif sur la vitalité mesurée par l'échelle FACIT-Fatigue. L'humeur et les symptômes dépressifs s'amélioraient légèrement, sans plus.

L'essai TRAVERSE a été conçu pour répondre à la question qui bloquait le sujet depuis dix ans. Durée moyenne de traitement de 21,7 mois, suivi moyen de 33 mois, chez des hommes hypogonadiques à risque cardiovasculaire élevé.

Le critère cardiovasculaire principal est survenu chez 7,0 % des hommes sous testostérone et 7,3 % sous placebo, rapport de risque de 0,96, intervalle de confiance de 0,78 à 1,17, ce qui établit la non-infériorité. La question de l'infarctus et de l'accident vasculaire cérébral est donc tranchée dans un sens rassurant.

Trois signaux défavorables subsistent pourtant dans le même essai : davantage de fibrillation auriculaire, d'insuffisance rénale aiguë et d'embolie pulmonaire sous testostérone. Une méta-analyse de 23 essais et 9 280 hommes confirme le troisième point sous une autre forme : pas de différence sur la mortalité toutes causes, la mortalité cardiovasculaire, l'accident vasculaire cérébral ni l'infarctus, mais une augmentation nette des arythmies cardiaques, risque relatif de 1,53.

Deux résultats de TRAVERSE méritent d'être connus parce qu'ils vont contre l'intuition commune. Le premier concerne l'os. Sur 5 204 participants suivis 3,19 ans en médiane, une fracture clinique est survenue chez 3,50 % des hommes sous testostérone contre 2,46 % sous placebo, rapport de risque de 1,43. L'incidence paraissait plus élevée sous testostérone pour tous les autres critères de fracture également.

Le second concerne la prostate, longtemps présentée comme la contre-indication majeure. Sur 14 304 personnes-années, l'incidence de cancer de prostate de haut grade était de 0,19 % sous testostérone contre 0,12 % sous placebo, sans différence significative, et le score international des symptômes prostatiques n'a pas bougé. Le PSA, en revanche, monte davantage sous traitement, ce qui impose un suivi.

Du côté des bénéfices, un effet solide apparaît sur l'anémie. Chez 815 hommes anémiques, la correction à douze mois atteignait 45,0 % sous testostérone contre 33,9 % sous placebo, et les variations d'hémoglobine suivaient celles du niveau d'énergie rapporté.

L'essai T4DM a testé une idée séduisante : traiter la testostérone pour prévenir le diabète chez des hommes déjà engagés dans un programme de mode de vie. Sur 19 022 hommes pré-sélectionnés, 1 007 ont été randomisés.

À deux ans, une glycémie à deux heures supérieure ou égale à 11,1 mmol/L lors d'une hyperglycémie provoquée était retrouvée chez 21 % des hommes sous placebo contre 12 % sous testostérone, risque relatif de 0,59. L'effet était indépendant du taux de testostérone de départ, ce qui est intéressant et dérangeant à la fois : le bénéfice ne dépendait pas d'un déficit initial.

Le revers figure dans le même tableau. Un hématocrite supérieur à 54 %, seuil de sécurité déclenchant une intervention, est survenu chez 22 % des hommes sous testostérone contre 1 % sous placebo. Un bénéfice métabolique obtenu au prix d'un épaississement du sang chez un homme sur cinq ne se décide pas en dehors d'un suivi médical.

Le dosage, l'interprétation et la prescription relèvent du médecin, sans exception. Une synthèse britannique de 35 études et 5 601 participants note d'ailleurs qu'elle ne trouve pas de signal de surrisque cardiaque, tout en soulignant que l'incertitude porte autant sur les bénéfices que sur la sécurité.

Ce qu'un praticien peut faire est précisément ce que les données soutiennent. D'abord écouter ce qui est décrit : trois symptômes sexuels qui vont ensemble orientent vraiment, une fatigue isolée n'oriente pas. Ensuite rappeler que la testostérone n'a pas amélioré la vitalité dans l'essai qui l'a mesurée, ce qui épargne une déception et parfois un achat inutile.

Enfin travailler sur ce qui est de son ressort et qui agit sur les mêmes plaintes : la force, la composition corporelle, le sommeil et l'alimentation. La perte de masse et de force musculaires a ses propres déterminants, documentés, et un questionnaire de première consultation bien conduit repère plus vite une cause corrigible qu'un dosage hormonal demandé à l'aveugle. Devant des symptômes sexuels persistants, l'orientation médicale est la seule réponse correcte.