Vitamine D : ce que les grands essais permettent d'affirmer, et ce qu'ils ne permettent pas

L'essai VITAL reste la référence sur cette question. Vingt-cinq mille huit cent soixante et onze adultes américains, hommes de 50 ans et plus, femmes de 55 ans et plus, ont reçu 2 000 UI de vitamine D3 par jour ou un placebo pendant une durée médiane de 5,3 ans. Les participants n'étaient pas recrutés sur un critère de carence, de masse osseuse basse ou d'ostéoporose. Sur les 1 991 fractures confirmées, le rapport de risque est de 0,98 pour les fractures totales, 0,97 pour les fractures non vertébrales et 1,01 pour les fractures de hanche. Aucun de ces résultats n'atteint le seuil de signification.

Ce résultat ne dépend d'aucun sous-groupe. Les auteurs ont testé l'âge, le sexe, l'origine, l'indice de masse corporelle et surtout la concentration initiale de 25-hydroxyvitamine D : aucune caractéristique de départ ne modifie l'effet du traitement. C'est le point qui surprend le plus les praticiens, parce qu'il contredit l'idée répandue selon laquelle il suffirait de supplémenter les personnes dont le dosage est bas pour obtenir un bénéfice osseux.

Une méta-analyse de 2024 portant sur sept essais et 71 899 personnes de 60 ans et plus, sans pathologie osseuse connue, confirme l'absence d'effet sur les fractures totales, avec un risque relatif de 1,03. Elle relève en plus un signal défavorable chez les femmes, avec un risque de fracture de hanche augmenté, risque relatif de 1,34 sur 164 événements contre 121. Les auteurs en tirent une consigne explicite : ne pas prescrire de fortes doses intermittentes sans calcium chez une personne de plus de 60 ans dont on ignore le statut vitaminique et le statut osseux.

Les chutes racontent une histoire différente des fractures. Une méta-analyse en réseau de 2024, 35 essais randomisés et 58 937 participants, avec une hétérogénéité faible, trouve une réduction du risque de chute à 800 à 1 000 UI par jour, risque relatif de 0,85. Le même travail montre que la vitamine D à cette dose, avec ou sans calcium, fait mieux que le calcium seul.

Le rythme de prise pèse autant que la dose. En administration quotidienne, la réduction atteint 22 pour cent, risque relatif de 0,78. En administration intermittente, l'effet préventif disparaît. Et au-delà de 1 000 UI par jour, le risque de chute augmente par rapport à la fourchette 800 à 1 000 UI. Il existe donc une fenêtre, et la dépasser n'apporte rien, au contraire.

Le statut de départ sélectionne les personnes qui en tirent quelque chose. La réduction est nette chez celles dont la 25-hydroxyvitamine D est inférieure ou égale à 50 nmol/L, risque relatif de 0,69, et absente au-dessus de ce seuil. Autrement dit, le bénéfice sur les chutes se concentre sur la correction d'une carence réelle, pas sur l'ajout d'une dose à quelqu'un qui n'en manque pas.

Dans VITAL, la vitamine D n'a pas réduit l'incidence des cancers invasifs, rapport de risque de 0,96, ni les évènements cardiovasculaires majeurs, rapport de risque de 0,97, ni la mortalité toutes causes, rapport de risque de 0,99. Aucun excès d'hypercalcémie ni d'effet indésirable n'a été identifié. Ces chiffres doivent être connus tels quels, parce qu'ils sont régulièrement présentés à l'envers.

La mortalité par cancer est le seul signal qui résiste. Dans VITAL, le rapport de risque est de 0,83, et il se renforce quand on exclut la première année de suivi, 0,79, ou les deux premières, 0,75. Une méta-analyse sur données individuelles de 2023, 14 essais et 104 727 participants, retrouve une baisse de 6 pour cent non significative sur l'ensemble, risque relatif de 0,94.

Le détail compte plus que le résultat global. Dans cette même méta-analyse, les dix essais en prise quotidienne montrent une baisse de 12 pour cent de la mortalité par cancer, risque relatif de 0,88, tandis que les quatre essais en bolus ne montrent aucun bénéfice, risque relatif de 1,07, avec une interaction statistiquement significative. Les personnes de 70 ans et plus semblent en tirer le plus. La régularité de la prise, et non la quantité délivrée, est donc le facteur qui sépare les essais positifs des essais négatifs.

La société savante américaine d'endocrinologie a publié en 2024 une recommandation construite selon la méthode GRADE, en donnant la priorité aux essais randomisés. Sa conclusion est que la supplémentation réduit le rachitisme et les infections respiratoires chez l'enfant, la mortalité chez les personnes de 75 ans et plus, les complications de la grossesse et le passage du prédiabète au diabète.

Elle en tire une recommandation de supplémentation empirique pour quatre populations : les 1 à 18 ans, les 75 ans et plus, les femmes enceintes et les personnes en prédiabète. Empirique signifie ici un apport supérieur aux apports de référence, mis en place sans dosage préalable de la 25-hydroxyvitamine D. C'est un renversement par rapport à la pratique courante, qui dose d'abord et décide ensuite.

Une analyse critique publiée en 2026 salue la rigueur méthodologique mais pointe ce que le texte laisse ouvert : des doses mal précisées, une applicabilité discutée à certaines populations, une contradiction avec des recommandations antérieures, et des conséquences mal réglées sur l'usage du dosage biologique. Une recommandation récente et solide ne ferme donc pas la question, et il faut le dire à une personne qui vient avec son dosage à la main.

Une analyse transversale européenne de 2025, menée dans quatre pays sur 2 008 patients âgés en moyenne de 79,4 ans, tous polypathologiques et sous au moins cinq médicaments, mesure l'écart entre la règle et la réalité. Quarante et un pour cent recevaient de la vitamine D.

Un tiers des patients relevaient d'un défaut de supplémentation au regard de critères de prescription validés, soit 33,9 pour cent de l'ensemble et près de 70 pour cent de ceux qui n'en recevaient pas. Les critères retenus étaient des situations à risque élevé : corticothérapie systémique prolongée, ostéoporose ou ostéopénie connue, antécédent de fracture de fragilité, confinement au domicile, institution, ou chutes répétées.

À l'autre bout, 10,2 pour cent recevaient une supplémentation potentiellement inappropriée, soit un quart des personnes supplémentées. Le nombre de médicaments joue dans les deux sens : plus il augmente, moins le défaut est fréquent, et plus l'excès l'est. L'âge avancé et le sexe masculin sont associés au défaut. Le problème n'est donc pas un manque global de vitamine D, c'est un ciblage défaillant.

La première conséquence est de cesser de présenter la vitamine D comme une protection osseuse générale. Chez un adulte autonome, sans carence documentée, sans ostéoporose et sans antécédent de fracture, les données ne soutiennent pas d'attente sur les fractures. Le dire clairement évite une déception et préserve la crédibilité du reste de l'accompagnement.

La deuxième est d'identifier les situations à risque élevé décrites plus haut, parce que ce sont elles que les études retiennent et que la pratique rate le plus souvent. Repérer une corticothérapie prolongée, un antécédent de fracture de fragilité, un confinement au domicile ou des chutes répétées fait partie de l'anamnèse d'un praticien, et conduit à orienter vers le médecin traitant, qui seul décide du dosage et de la prescription.

La troisième tient au rythme plus qu'à la quantité. Les essais positifs sur les chutes et sur la mortalité par cancer sont des essais en prise quotidienne modérée, et les essais en forte dose espacée sont neutres ou défavorables. Une personne qui reçoit une ampoule trimestrielle et se croit couverte mérite qu'on lui explique cette différence, puis qu'on la renvoie vers son médecin. La vitamine D illustre un principe plus large : un complément n'a d'intérêt que s'il corrige un déficit identifié, ce qui vaut pour l'ensemble des compléments dits anti-âge, et se lit dans un bilan biologique interprété avec méthode.