Insulinorésistance sans diabète : ce que le chiffre annonce, et ce qui le fait reculer

L'insulinorésistance désigne un état où les cellules répondent moins bien à l'insuline, et où le pancréas compense en en produisant davantage. Tant que la compensation tient, la glycémie reste normale. C'est pour cela qu'un bilan sanguin peut rassurer une personne dont le métabolisme dérive depuis des années.

Une méta-analyse de 65 études et 516 325 participants a comparé la force de trois marqueurs pour prédire les événements cardiovasculaires chez des adultes sans diabète. Par écart-type d'augmentation, le risque relatif de maladie coronarienne était de 1,21 pour la glycémie à jeun, de 1,04 pour l'insuline seule, chiffre non significatif, et de 1,46 pour le HOMA-IR.

Le HOMA-IR, qui combine glycémie et insuline à jeun, prédit donc mieux que chacun des deux pris isolément, et mieux que la glycémie que tout le monde regarde. Il présentait en outre une hétérogénéité nulle entre les études, là où la glycémie atteignait 62 %, ce qui veut dire que son signal se reproduit d'une cohorte à l'autre.

Une analyse nationale publiée en 2022 a mesuré le risque cardiovasculaire associé au HOMA-IR selon le statut glycémique de départ. Chez des personnes à tolérance au glucose normale, le quartile le plus élevé de HOMA-IR n'était pas associé à un surrisque, rapport de risque de 1,03 avec un intervalle qui franchit 1.

Chez les personnes en prédiabète, le même quartile donnait un rapport de risque de 1,23, et chez les diabétiques de 1,61, avec une interaction statistiquement significative. Autrement dit, l'insulinorésistance devient dangereuse quand elle s'accompagne d'une glycémie qui commence à céder.

Le détail oriente la pratique. Un HOMA-IR élevé chez une personne dont la glycémie est strictement normale est un signal de trajectoire, pas une urgence. Le même chiffre chez une personne en prédiabète, surtout avec une obésité associée, désigne une situation où l'accompagnement a une valeur mesurable.

Une méta-analyse de 59 études a comparé l'apparition d'un diabète de type 2 chez des personnes en prédiabète et chez des personnes normoglycémiques. Le risque relatif groupé est de 5,88, intervalle de confiance de 5,02 à 6,89.

L'incidence annuelle varie en revanche énormément, de 2,20 à 212,15 pour 1 000 personnes-années selon les études, avec une hétérogénéité de 96,6 %. Cette dispersion vient des critères retenus pour définir le prédiabète et des populations étudiées : la combinaison d'une HbA1c élevée et d'une glycémie à jeun altérée portait le risque le plus haut.

Pour un professionnel, la conséquence est simple. Annoncer un pourcentage de risque individuel à partir de ces données n'a pas de sens, l'écart entre études est d'un facteur cent. Dire que le prédiabète multiplie le risque par environ six, et que ce risque dépend de la façon dont il a été défini, est exact.

Le Diabetes Prevention Program reste l'essai de référence. Il a réparti 3 234 personnes non diabétiques à glycémie élevée, d'âge moyen 51 ans et d'indice de masse corporelle moyen 34, entre placebo, metformine et un programme de mode de vie visant 7 % de perte de poids et 150 minutes d'activité par semaine.

Sur un suivi moyen de 2,8 ans, l'incidence du diabète était de 11,0, 7,8 et 4,8 cas pour 100 personnes-années. Le mode de vie réduisait l'incidence de 58 %, la metformine de 31 %. Pour éviter un cas de diabète sur trois ans, il fallait accompagner 6,9 personnes par le mode de vie, contre 13,9 sous metformine. L'essai finlandais publié un an plus tôt trouvait exactement la même réduction de 58 % avec une perte de poids moyenne de seulement 4,2 kg la première année.

Ces résultats tiennent dans la durée, en s'atténuant. À quinze ans, la réduction d'incidence tombait à 27 % pour le mode de vie et 18 % pour la metformine. À vingt et un ans, le rapport de risque était de 0,76 et de 0,83, soit un gain de survie sans diabète de 3,5 et 2,5 ans en médiane. Les courbes se séparent surtout dans les trois premières années, ce qui désigne la fenêtre où l'accompagnement compte le plus.

Une méta-analyse en dose-réponse de 44 essais et 14 742 personnes en prédiabète, avec des pertes de poids moyennes de 1 % à 9 %, a quantifié les deux issues qui intéressent un accompagnement. Le retour à une glycémie normale augmentait de 11 cas pour 100 participants, risque relatif de 1,51. La progression vers le diabète diminuait de 8 cas pour 100, risque relatif de 0,59.

Aucune différence significative n'apparaissait entre les types d'intervention ni selon leur durée. Ce n'est pas la méthode qui décide, c'est l'ampleur de la perte de poids obtenue et tenue.

L'essai DiRECT le montre au-delà du prédiabète, chez 306 diabétiques récents suivis en médecine générale. La rémission à douze mois atteignait 46 % dans le groupe intervention contre 4 % dans le groupe témoin, et elle suivait le poids perdu de façon presque linéaire : aucune rémission chez ceux qui avaient pris du poids, 7 % entre 0 et 5 kg perdus, 34 % entre 5 et 10 kg, 57 % entre 10 et 15 kg, et 86 % au-delà de 15 kg.

Une méta-analyse de 78 rapports et 2 509 personnes a mesuré l'effet des programmes d'exercice sur la sensibilité à l'insuline chez des adultes en bonne santé. La taille d'effet entre groupes après intervention était de 0,38, intervalle de confiance de 0,25 à 0,51, avec une hétérogénéité nulle.

Les auteurs traduisent ce chiffre de façon utile en consultation : il correspond à une insulinémie à jeun moyenne de 6,8 mU/L dans le groupe entraîné contre 7,9 mU/L chez les témoins. L'analyse exploratoire n'a pas trouvé de modalité supérieure aux autres selon le type d'exercice ou les caractéristiques des participants.

C'est un levier à part, parce qu'il ne dépend pas de la perte de poids. Chez une personne dont le poids ne bouge plus, l'activité continue d'agir sur le marqueur. Le travail en endurance comme l'entraînement en force y contribuent, et un bilan biologique interprété avec méthode permet de suivre l'effet sans multiplier les prises de sang.