Thyroïde et fatigue : ce qu'une TSH légèrement haute change, et ce qu'elle ne change pas

On parle d'hypothyroïdie fruste, ou infraclinique, quand la TSH dépasse la limite haute du laboratoire alors que la thyroxine libre reste normale. C'est une définition purement biologique : elle ne dit rien des symptômes de la personne, et elle ne décrit pas une maladie au sens habituel.

La limite elle-même n'est pas une constante de la nature. Une étude allemande a montré que l'intervalle de référence de la TSH s'est déplacé dans une même population après l'amélioration de l'apport en iode. Une personne classée hors norme dans un laboratoire peut être dans la norme d'un autre.

Pour un praticien, la première conséquence est de ne pas traiter le dépassement comme un fait acquis. Une TSH isolée, prélevée une fois, dans un contexte de fatigue, ne constitue pas un diagnostic. Elle constitue une question posée au médecin.

L'histoire naturelle de cette situation est bien documentée et elle surprend. Une cohorte prospective de 107 patients de plus de 55 ans, suivis en moyenne 31,7 mois, a trouvé que 26,8 % évoluaient vers une hypothyroïdie patente, mais que 37,4 % voyaient leur TSH se normaliser spontanément.

Le niveau de départ décide presque tout. Dans cette même cohorte, l'incidence d'hypothyroïdie patente était de 1,76 cas pour 100 patients-années quand la TSH initiale se situait entre 5,0 et 9,9 mU/L, de 19,67 entre 10,0 et 14,9, et de 73,47 entre 15,0 et 19,9.

Une série plus récente de 241 patients avec une TSH inférieure ou égale à 10 confirme le tableau : 19 % ont fini par nécessiter un traitement, 22,8 % se sont normalisés spontanément, et 58,1 % sont restés exactement au même endroit. Seule une TSH initiale supérieure à 8 prédisait le besoin de traitement.

L'essai TRUST a randomisé des adultes âgés présentant une hypothyroïdie fruste entre lévothyroxine et placebo. Âge moyen 74,4 ans, 53,7 % de femmes, TSH moyenne de départ 6,40 mIU/L.

Le traitement a fait ce qu'on attendait de lui sur le plan biologique : à un an, la TSH était descendue à 3,63 dans le groupe traité contre 5,48 sous placebo, pour une dose médiane de 50 µg. Sur les symptômes, rien. La différence entre groupes sur le score de symptômes d'hypothyroïdie était de 0,0, intervalle de confiance de -2,0 à 2,1.

Sur la fatigue, mesurée séparément, la différence était de 0,4, intervalle de -2,1 à 2,9. Aucun bénéfice n'est apparu non plus sur les critères secondaires. Le chiffre a été corrigé, la personne n'allait pas mieux.

TRUST n'est pas un accident isolé. Une méta-analyse parue dans le JAMA a réuni 21 essais randomisés et 2 192 adultes, sur des durées de traitement allant de 3 à 18 mois.

Le traitement ramenait la TSH dans l'intervalle normal, de 0,5 à 3,7 mIU/L contre 4,6 à 14,7 sous placebo. Il n'était associé à aucun bénéfice sur la qualité de vie générale, différence standardisée de -0,11 avec un intervalle de -0,25 à 0,03, ni sur les symptômes thyroïdiens, différence de 0,01 avec un intervalle de -0,12 à 0,14.

Le risque de biais était jugé faible et la qualité de la preuve, évaluée avec l'outil GRADE, modérée à élevée. C'est sur cette base qu'une recommandation de pratique clinique publiée dans le BMJ a conclu contre le traitement de la plupart des adultes en hypothyroïdie fruste.

La fatigue est le symptôme le moins spécifique de la médecine. Elle accompagne un sommeil insuffisant, une anémie, une dépression, un trouble respiratoire du sommeil, un déconditionnement, une surcharge de travail, et beaucoup d'autres choses. Elle accompagne aussi une hypothyroïdie patente, ce qui explique le réflexe de doser la TSH.

Mais un réflexe de dépistage n'est pas une explication. Quand le dosage revient légèrement élevé chez une personne fatiguée, deux lectures sont possibles : la thyroïde explique la fatigue, ou bien les deux coexistent sans lien. Les essais tranchent en faveur de la seconde, puisque corriger le chiffre ne corrige pas le symptôme.

Cela ne veut pas dire que le dosage est inutile. Il écarte une hypothyroïdie patente, qui existe et qui se traite. Cela veut dire qu'une TSH à 6 ne clôt pas l'enquête, elle la laisse ouverte.

La décision de traiter ou non appartient au médecin, et la nuance est réelle : la limite de 10 mIU/L, les anticorps antithyroperoxydase, l'âge, un projet de grossesse et les symptômes patents entrent tous dans l'arbitrage. Rien de ce qui précède ne s'y substitue.

Ce qu'un praticien peut faire est d'éviter deux erreurs opposées. La première est de valider l'explication thyroïdienne et d'arrêter de chercher, alors que les essais montrent que la correction du chiffre ne soulage pas. La seconde est de l'écarter d'un revers de main, alors qu'un quart des cas évoluent et que le suivi a une valeur.

Reste le travail de fond, qui est de son ressort. Un questionnaire de première consultation bien conduit repère en quelques minutes un sommeil écourté, une consommation d'alcool régulière, une humeur basse ou une activité physique effondrée, c'est-à-dire des causes de fatigue plus fréquentes et plus accessibles. Et devant une fatigue qui s'aggrave, s'accompagne d'une perte de poids ou résiste à tout, l'orientation médicale passe avant toute hypothèse.